Requisição de Exame Anatomopatológico

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Diretor Responsável: Prof. Dr. Gilles Landman (CRM 34.494)

Requisição de Exame Anatomopatológico

Paciente

Nome do Paciente *Nome SocialData de Nascimento *CPF *Sexo Biológico *Nome da MãeFototipoNacionalidade

Dados da Coleta e Convênio

Data da ColetaHora da ColetaConvênioNº CarteirinhaMédico Solicitante *CRM do Médico (nº - UF) *Nome da Clínica *TelefoneCEP *

Procedimento e Exames Complementares

Procedimento Realizado

Biópsia Exérese Revisão de Lâmina

Avaliação de Margens

SIM NÃO

Exames Complementares

Imunofluorescência Imunohistoquímica Microscopia Eletrônica Outros

Informações Clínicas da Amostra

Número de Frascos *

Lesão Única?

SIM NÃO

Tempo de Aparecimento da LesãoDescrição da Lesão

Exame Anatomopatológico Anterior?

SIM NÃO

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